A chamada "doença terminal" - parte 3
2. Negar a morte para negar a doença: a obstinação terapêuticaOs tratamentos “inúteis”
No tema da eutanásia é inevitável abordar a obstinação terapêutica, dado que constitui, pelo menos no plano dialéctico, a contraposição mais imediata. De facto pensa-se que a recusa de praticar a eutanásia nos doentes terminais constitui, de facto, uma obstinação terapêutica, isto é, é inútil submeter o doente remédios que apenas lhe prolongam o sofrimento. Na realidade nem toda a intervenção que prolongue a existência de um doente terminal configura com uma inútil obstinação terapêutica.
Podemos definir isto como a insistência no recurso a defesas médico-cirúrgicas não incidentes na medida significativa sobre o natural e irreversível percurso da doença nem sobre uma melhor qualidade de vida do paciente. Ainda que um pouco comprida e articulada, a definição que propomos delimita bastante bem o âmbito da obstinação terapêutica e sobretudo evita extensões indevidas a actos que certamente não constituem ‘obstinação’ mas apenas curas ordinárias. O conceito essencial, como se vê, é a absoluta desproporção entre o meio usado e o objectivo que se quer alcançar (não é por acaso que os anglo-saiões, mesmo com uma certa extensão do conceito, lhe chamam futility). Por um lado, está a insistência em usar defesas (remédios) sejam médicos como cirúrgicos, por outro a inutilidade de tais medidas seja no percurso natural da doença seja tão somente na melhoria de qualidade dos últimos instantes da vida. Em suma, a recusa do afinco terapêutico não significa ‘abandono’ do doente terminal ou em coma, mas a recusa de prolongar demasiado e com meios exagerados a agonia, a recusa de atormentar o paciente com instrumentalizações que não incidem significativamente no seu bem-estar mínimo e aceitável, a recusa de praticar terapias ousadas com probabilidades mínimas de sucesso.
Certamente nem sempre é fácil discernir se, naquela dada e específica situação o não querer praticar uma determinada terapia constitua uma legítima e, em certos aspectos, obrigatória recusa de afinco terapêutico ou uma forma velada de eutanásia. A decisão última depende da consciência do operador clínico, iluminada de uma forma adequada pelos critérios gerais de discernimento ético, de modo particular àquele relativo à proporcionalidade das curas.
Os tratamentos desproporcionados.
A chave de toda esta problemática e a resposta autenticamente humana ao problema da ‘boa morte’ e da recusa legítima de processos que servem só para prolongar a agonia encontra-se no conceito de proporcionalidade das curas.
Tais termos repropõem, numa chave mais moderna, a distinção que uns tempos atrás era feita, entre meios ‘ordinários’ e ‘extraordinários’ quando se afirma que a obrigação de defesa da vida e da saúde diz respeito só a meios ‘ordinários’. O conceito de ‘ordinário’, todavia, era passível de uma crítica fundamental inerente à sua mutabilidade. De facto, aquilo que era ordinário para uma pessoa ou situação, podia não o ser para outra. Mais adequado parecia o termo ‘proporcionado’ que estabelecia uma relação (não definida em absoluto mas avaliada em cada caso) entre a situação clínica e os meios disponíveis. Hoje, portanto, podemos afirmar como critério ético geral, que cada um é obrigado a utilizar meios proporcionados à sua situação particular, podendo deixar, com serenidade de consciência, aqueles que parecem desproporcionados. Por outro lado, esta distinção foi sempre sustentada também pela tradição moral-teológica da Igreja Católica:
“...é também permitido, com o consenso do paciente, proceder à suspensão destes meios, quando os resultados não oferecem expectativas válidas (..)(Os médicos) podem também avaliar se as técnicas utilizadas impõem ao doente dores e sofrimentos desproporcionados e os benefícios que podem tirar destas técnicas” (Congregação da Doutrina da Fé, Declaração sobre a Eutanásia, 26 de Junho de 1980).
O recurso a tal distinção, todavia, não significa que a consciência do doente e do médico possam decidir todas as vezes, na base de uma pura ‘sensação’ ou ‘percepção’ da proporcionalidade. Ocorre fazer referência a dois critérios objectivos, ainda que a sua subsistência ou não e a possível incidência na decisão do paciente depende da competência exclusiva da sua consciência: compete ao médico de a guiar e orientar de modo adequado. Portanto, quando é que um meio pode considerar-se desproporcionado e permitir uma possível recusa da terapia? Cronin (1954) analisou, a este respeito, o pensamento de mais de cinquenta moralistas católicos, num arco de cerca de quatro séculos evidenciando os seguintes pontos comuns, cuja presença permite de definir ‘desproporcionado’ um tratamento podendo assim recusar licitamente.
Agravamento da saúde. Quando se diz que um tratamento médico deve incidir positivamente no bem-estar do indivíduo não entendemos, obviamente, a ‘certeza’ da cura ou da melhoria da saúde. É suficiente uma probabilidade estatística neste sentido. Mas o que devemos entender exactamente por ‘saúde’? Como é conhecido, a definição da OMS fala de “completo bem-estar físico, psíquico e social” (alguém acrescenta também ‘espiritual’). Trata-se de uma definição puramente descritiva, não ‘normativa’. Se queremos curar o doente só em vista do seu ‘bem-estar’, qualquer intervenção que resulte no prolongamento da vida com um leve dano em algumas funções não seria plenamente justificada. O erro de fundo é a má compreensão da definição da OMS cujo significado diz respeito ao completo estado de saúde e não à expressão de cada uma das suas componentes. Não quero dizer que não devemos considerar a saúde como plena expressão da forma física e do equilíbrio psíquico e da relação social mas como uma espécie de balanço ou de mistura entre estas componentes. Assim um sujeito com alguma deficiência pode estar psiquicamente equilibrado e espiritualmente feliz e ter globalmente uma “boa saúde”. Portanto devemos considerar uma cura desproporcionada só quando a saúde completa do doente piorou, como consequência de uma determinada cura.
Grande esforço ou meios excessivamente fatigantes. Nem sempre se está disponível para enfrentar um grande sacrifício, sobretudo se o resultado que se pode alcançar é modesto. Enfrentar uma viagem cansativa ou uma intervenção perigosíssima, somente por mais algumas semanas de vida ou as fadigas duma dura reabilitação para conseguir dar algum passo um pouco mais depressa, talvez já em idade avançada, às vezes pode ser uma medida sanitária desproporcionada. Em geral o paciente apercebe-se perfeitamente de tudo isto; são os familiares movidos de um escrúpulo de “não fazer tudo o possível” que o embarcam em viagens penosas da esperança ou o submetem a todo o tipo de pesos terapêuticos. É necessário pois que o corpo médico, sem se substituir à consciência do paciente ou dos seus familiares, oriente as suas escolhas para uma compreensão mais serena das “possibilidades” efectivas e dos deveres consequentes inerentes à situação específica.
Dor excessiva. A dor, obviamente não é só física, hoje, para além do mais suprimida com variados meios terapêuticos. Mais problemática aparece a supressão da dor psicológica que é, muitas vezes, a mais aguda e que nem sempre se é capaz de tratar de uma forma adequada. Evidentemente toda a decisão terapêutica ‘forte’, toda a resposta inválida implica uma quota de dor psicológica. A sua evidência também não é motivo suficiente para recusar a terapia que pode estar na sua origem. Mas quando isto atinge certos níveis que transformam o benefício terapêutico num verdadeiro ‘dano’ para a existência do paciente, então mesmo a dor deverá entrar no balanço relativo à proporcionalidade dos tratamentos.
Custos excessivos. Também este critério deve ser entendido de uma forma correcta. Sabemos bem que na saúde nem tudo é ‘gratuito’, e em muitos países não existe um Serviço Nacional de Saúde que se responsabilize das despesas médicas. E mesmo nos outros existem algumas intervenções médicas (sobretudo aquelas de vanguarda) cujos custos são ainda muito elevados e não inteiramente cobertos pela assistência pública. Diante de tal dificuldade, de modo particular quando a assistência diz respeito às crianças, ninguém fica para trás: fazem-se colectas, subscrições públicas, apelos. Evidentemente tudo isto é bom, é o resultado de um afecto autêntico e heróico e não deve ser ligado sem menos. Só é necessário ser indulgente consigo próprio quando o recurso a tais intervenções não é materialmente possível ou quando para as fazer se criaria uma tal situação de indigência (pensamos nos deveres para com outros familiares) ou, pior, poder-se-ia levar a actividades ilícitas.
Meios sofisticados. A medicina moderna oferece recursos não só terapêuticos mas também instrumentais cada vez mais sofisticadas. Mas nem sempre estão à disposição de todos, não só economicamente. Também neste caso não é necessário sentir-se moralmente obrigado a fazer tudo para poder usufruir de todos estes meios sobretudo se o benefício que se espera não comparável com as dificuldades que implica usufruir. Tais dificuldades poderiam ser o número reduzido de aparelhos num dado território, dificuldades em encontrar operadores qualificados, a alta taxa de insucesso da metodologia, a excessiva averiguação do benefício esperado, etc.
No tema da eutanásia é inevitável abordar a obstinação terapêutica, dado que constitui, pelo menos no plano dialéctico, a contraposição mais imediata. De facto pensa-se que a recusa de praticar a eutanásia nos doentes terminais constitui, de facto, uma obstinação terapêutica, isto é, é inútil submeter o doente remédios que apenas lhe prolongam o sofrimento. Na realidade nem toda a intervenção que prolongue a existência de um doente terminal configura com uma inútil obstinação terapêutica.
Podemos definir isto como a insistência no recurso a defesas médico-cirúrgicas não incidentes na medida significativa sobre o natural e irreversível percurso da doença nem sobre uma melhor qualidade de vida do paciente. Ainda que um pouco comprida e articulada, a definição que propomos delimita bastante bem o âmbito da obstinação terapêutica e sobretudo evita extensões indevidas a actos que certamente não constituem ‘obstinação’ mas apenas curas ordinárias. O conceito essencial, como se vê, é a absoluta desproporção entre o meio usado e o objectivo que se quer alcançar (não é por acaso que os anglo-saiões, mesmo com uma certa extensão do conceito, lhe chamam futility). Por um lado, está a insistência em usar defesas (remédios) sejam médicos como cirúrgicos, por outro a inutilidade de tais medidas seja no percurso natural da doença seja tão somente na melhoria de qualidade dos últimos instantes da vida. Em suma, a recusa do afinco terapêutico não significa ‘abandono’ do doente terminal ou em coma, mas a recusa de prolongar demasiado e com meios exagerados a agonia, a recusa de atormentar o paciente com instrumentalizações que não incidem significativamente no seu bem-estar mínimo e aceitável, a recusa de praticar terapias ousadas com probabilidades mínimas de sucesso.
Certamente nem sempre é fácil discernir se, naquela dada e específica situação o não querer praticar uma determinada terapia constitua uma legítima e, em certos aspectos, obrigatória recusa de afinco terapêutico ou uma forma velada de eutanásia. A decisão última depende da consciência do operador clínico, iluminada de uma forma adequada pelos critérios gerais de discernimento ético, de modo particular àquele relativo à proporcionalidade das curas.
Os tratamentos desproporcionados.
A chave de toda esta problemática e a resposta autenticamente humana ao problema da ‘boa morte’ e da recusa legítima de processos que servem só para prolongar a agonia encontra-se no conceito de proporcionalidade das curas.
Tais termos repropõem, numa chave mais moderna, a distinção que uns tempos atrás era feita, entre meios ‘ordinários’ e ‘extraordinários’ quando se afirma que a obrigação de defesa da vida e da saúde diz respeito só a meios ‘ordinários’. O conceito de ‘ordinário’, todavia, era passível de uma crítica fundamental inerente à sua mutabilidade. De facto, aquilo que era ordinário para uma pessoa ou situação, podia não o ser para outra. Mais adequado parecia o termo ‘proporcionado’ que estabelecia uma relação (não definida em absoluto mas avaliada em cada caso) entre a situação clínica e os meios disponíveis. Hoje, portanto, podemos afirmar como critério ético geral, que cada um é obrigado a utilizar meios proporcionados à sua situação particular, podendo deixar, com serenidade de consciência, aqueles que parecem desproporcionados. Por outro lado, esta distinção foi sempre sustentada também pela tradição moral-teológica da Igreja Católica:
“...é também permitido, com o consenso do paciente, proceder à suspensão destes meios, quando os resultados não oferecem expectativas válidas (..)(Os médicos) podem também avaliar se as técnicas utilizadas impõem ao doente dores e sofrimentos desproporcionados e os benefícios que podem tirar destas técnicas” (Congregação da Doutrina da Fé, Declaração sobre a Eutanásia, 26 de Junho de 1980).
O recurso a tal distinção, todavia, não significa que a consciência do doente e do médico possam decidir todas as vezes, na base de uma pura ‘sensação’ ou ‘percepção’ da proporcionalidade. Ocorre fazer referência a dois critérios objectivos, ainda que a sua subsistência ou não e a possível incidência na decisão do paciente depende da competência exclusiva da sua consciência: compete ao médico de a guiar e orientar de modo adequado. Portanto, quando é que um meio pode considerar-se desproporcionado e permitir uma possível recusa da terapia? Cronin (1954) analisou, a este respeito, o pensamento de mais de cinquenta moralistas católicos, num arco de cerca de quatro séculos evidenciando os seguintes pontos comuns, cuja presença permite de definir ‘desproporcionado’ um tratamento podendo assim recusar licitamente.
Agravamento da saúde. Quando se diz que um tratamento médico deve incidir positivamente no bem-estar do indivíduo não entendemos, obviamente, a ‘certeza’ da cura ou da melhoria da saúde. É suficiente uma probabilidade estatística neste sentido. Mas o que devemos entender exactamente por ‘saúde’? Como é conhecido, a definição da OMS fala de “completo bem-estar físico, psíquico e social” (alguém acrescenta também ‘espiritual’). Trata-se de uma definição puramente descritiva, não ‘normativa’. Se queremos curar o doente só em vista do seu ‘bem-estar’, qualquer intervenção que resulte no prolongamento da vida com um leve dano em algumas funções não seria plenamente justificada. O erro de fundo é a má compreensão da definição da OMS cujo significado diz respeito ao completo estado de saúde e não à expressão de cada uma das suas componentes. Não quero dizer que não devemos considerar a saúde como plena expressão da forma física e do equilíbrio psíquico e da relação social mas como uma espécie de balanço ou de mistura entre estas componentes. Assim um sujeito com alguma deficiência pode estar psiquicamente equilibrado e espiritualmente feliz e ter globalmente uma “boa saúde”. Portanto devemos considerar uma cura desproporcionada só quando a saúde completa do doente piorou, como consequência de uma determinada cura.
Grande esforço ou meios excessivamente fatigantes. Nem sempre se está disponível para enfrentar um grande sacrifício, sobretudo se o resultado que se pode alcançar é modesto. Enfrentar uma viagem cansativa ou uma intervenção perigosíssima, somente por mais algumas semanas de vida ou as fadigas duma dura reabilitação para conseguir dar algum passo um pouco mais depressa, talvez já em idade avançada, às vezes pode ser uma medida sanitária desproporcionada. Em geral o paciente apercebe-se perfeitamente de tudo isto; são os familiares movidos de um escrúpulo de “não fazer tudo o possível” que o embarcam em viagens penosas da esperança ou o submetem a todo o tipo de pesos terapêuticos. É necessário pois que o corpo médico, sem se substituir à consciência do paciente ou dos seus familiares, oriente as suas escolhas para uma compreensão mais serena das “possibilidades” efectivas e dos deveres consequentes inerentes à situação específica.
Dor excessiva. A dor, obviamente não é só física, hoje, para além do mais suprimida com variados meios terapêuticos. Mais problemática aparece a supressão da dor psicológica que é, muitas vezes, a mais aguda e que nem sempre se é capaz de tratar de uma forma adequada. Evidentemente toda a decisão terapêutica ‘forte’, toda a resposta inválida implica uma quota de dor psicológica. A sua evidência também não é motivo suficiente para recusar a terapia que pode estar na sua origem. Mas quando isto atinge certos níveis que transformam o benefício terapêutico num verdadeiro ‘dano’ para a existência do paciente, então mesmo a dor deverá entrar no balanço relativo à proporcionalidade dos tratamentos.
Custos excessivos. Também este critério deve ser entendido de uma forma correcta. Sabemos bem que na saúde nem tudo é ‘gratuito’, e em muitos países não existe um Serviço Nacional de Saúde que se responsabilize das despesas médicas. E mesmo nos outros existem algumas intervenções médicas (sobretudo aquelas de vanguarda) cujos custos são ainda muito elevados e não inteiramente cobertos pela assistência pública. Diante de tal dificuldade, de modo particular quando a assistência diz respeito às crianças, ninguém fica para trás: fazem-se colectas, subscrições públicas, apelos. Evidentemente tudo isto é bom, é o resultado de um afecto autêntico e heróico e não deve ser ligado sem menos. Só é necessário ser indulgente consigo próprio quando o recurso a tais intervenções não é materialmente possível ou quando para as fazer se criaria uma tal situação de indigência (pensamos nos deveres para com outros familiares) ou, pior, poder-se-ia levar a actividades ilícitas.
Meios sofisticados. A medicina moderna oferece recursos não só terapêuticos mas também instrumentais cada vez mais sofisticadas. Mas nem sempre estão à disposição de todos, não só economicamente. Também neste caso não é necessário sentir-se moralmente obrigado a fazer tudo para poder usufruir de todos estes meios sobretudo se o benefício que se espera não comparável com as dificuldades que implica usufruir. Tais dificuldades poderiam ser o número reduzido de aparelhos num dado território, dificuldades em encontrar operadores qualificados, a alta taxa de insucesso da metodologia, a excessiva averiguação do benefício esperado, etc.
